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世界卫生组织提示氨甲环酸注射剂用药错误导致意外鞘内注射的风险
作者:金华质控 时间:2022/08/12 点击:18 来源:浙江省医院药事管理质控中心网
  世界卫生组织正在提醒医务人员注意氨甲环酸(TXA)注射剂可能发生的给药错误风险。有报道称氨甲环酸被误用于剖宫产的产科脊髓麻醉,导致意外的鞘内给药。
  TXA鞘内注射具有很强的神经毒性,会导致神经系统后遗症,如难治性癫痫,死亡率高达50%。鞘内注射TXA的严重毒性在1980年就有报道。2019年的一项评估发现,自1988年以来报告了21例TXA意外鞘内注射的病例,其中20例危及患者生命,10例最终死亡。2009 年至 2018 年间报告了16例。
  世界卫生组织建议对阴道分娩或剖腹产术后临床诊断为产后出血 (PPH) 的妇女除了标准护理外,还建议在分娩后3小时内尽早静脉注射TXA。TXA为1g溶于10ml(100mg/ml)1ml/min的固定剂量静注给药,如果30分钟后继续出血,则第二次静脉注射1g的TXA。
  TXA 经常与其他药物一起储存,包括剖宫产时注射用于脊髓镇痛的局部麻醉药。TXA的外包装与一些局部麻醉剂相似,都是含有透明溶液的透明安瓿;因为外观相似临床可能会错误地使用TXA,而不是计划使用的鞘内麻醉剂,从而导致严重不良反应。
  最近,来自几个国家的产科医生报告了意外鞘内注射TXA和其相关的严重神经损伤。
  TXA是一种抢救生命的药物,但是所有手术室工作人员都应仔细考虑和解决这种潜在的临床风险。需要审查现有的手术室药物处理常规以降低这种风险,例如将 TXA 存放在远离麻醉药物推车的地方,最好是在手术室外。
                                                         (WHO网站)
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