为配合国家卫生部关于“临床药师”制的建立，推动浙江省临床药学事业的发展，由浙江省医学会临床药学分会组织发起，江苏奥赛康医药有限公司资助的“浙江省临床药师人才培养计划”于2012年开始选拔浙江地区的青年临床药师到美国进行临床药学培训。项目本着公平、公正、公开的原则，经过前期学员自荐、学会委员与药学专家的推荐、学员资格删选、选拔考试及面试等流程，经过对学员英语运用能力与专业技能等的综合评定，最后选拔出出国培训交流的4名优秀临床药师人员与2名备选人员。最终，浙江大学医学院附属第一医院马葵芬、浙江大学医学院附属邵逸夫医院诸葛正兵、宁波大学附属医院金海英及东阳市人民医院陈华栋等4名临床药师分2批分别于2012年10月与2013年6月赴美至密西根州的mclaren greater与sparrow医疗中心进行美国临床药学工作的学习与交流。
经过为期4周的学习，学员对美国医疗机构药学工作模式的开展有了基本清晰的认识。美国医疗机构药学工作主要分为调配、审方及其他药学服务工作。药品调配工作主要由药学技师结合智能药柜（pyxis或omicell等）完成，而药师的主要工作则是进行调配处方的复核、审方、专科临床药学及特色药学服务等。同时，学员们还通过专场ppt介绍及日常交流中将我们浙江省优秀的药事管理理念及药学服务的工作方式介绍给对方，我们的工作也受到了对方的好评，尤其是对方在我们药学服务与药学工作的内容与面向群体的数量上都表示了惊叹与欣赏。
一、特色药学服务介绍：
对于特色药学服务中药师具有一定的处方权限，如抗凝药物、肾功能损害需要调整剂量的药物等。他们的处方权限的是经过药事管理与药物治疗委员会讨论投票等程序而最终协定获得的。
1. 抗凝门诊介绍：医生提出抗凝药物（主要是华法林）剂量调整的consult，符合抗凝门诊入选标准的患者即纳入抗凝门诊治疗。如果是在院病人，药师上门服务；对于已出院病人，请患者到抗凝门诊来进行剂量调整。抗凝门诊可以降低患者再次入院率，降低医院医疗成本，并同时受到医生与患者的欢迎。
2. 万古霉素剂量调整介绍：医生开出万古霉素的pharmacokenetic dosing service医嘱；药师建立万古霉素剂量调整表，记录病人基本信息，联合的抗菌药物，根据体重与肌酐清除率计算复合给药剂量、维持给药剂量与给药间隔。每日记录细菌培养结果、血象、体温、肾功能、出入量；考虑是否调整给药剂量、是否需下肾功能测定或药学浓度测定的医嘱。3-5个interval后下测定血药浓度的医嘱。根据血浓监测结果，应用一个小软件分析药动学参数，并很据经验调整剂量或给药间隔。然后可在小软件中输入拟调整的给药方案，计算预期的峰浓度与谷浓度以核实根据经验调整的方案是否合适。在医嘱系统中输入新用药方案，在剂量调整记录表中记录新用药方案；并在患者病例中写下万古剂量调整服务的进展。
二、临床药学工作模式介绍：
临床药师参与临床查房与病例讨论。他们的医疗团队由主治医生、住院医生、药师、护士及营养师等共同组成，强调互相协作。查房查得很仔细，一般的流程首先由resident向attending汇报病程，再nurse汇报，再讨论；若有药物相关的问题则问药师，药师解答，最后attending总结，说明如何处理等，并向患者家属解释。药师在此过程中，主要是解答医生关于药物的提问，进行医嘱审核，主要侧重抗凝药物、抗菌药物、麻精药物的剂量，或肝肾功能下的剂量调整；用药的疗程及不良反应观察与处理。
一般每位临床药师每天平均有2-3例的用药建议。他们也会将用药建议记录并反馈至临床药学负责人，通过药事管理与药物治疗委员会反馈给医务人员，体现临床药学工作价值。
三、智能药柜pyxis自动发药系统介绍
这是美国目前流行较广的发药模式，之前大多采用普通的卫星药房模式，但是卫星药房模式药师还是不能与病人面对面，不能很好得与医生护士共同组成治疗团队解决临床中药学工作实际。而采用pyxis自动发药系统后，药师就与护士一起待在护理工作站，使用药师工作站进行审方，然后由护士自动在pyxis上取药，而解放的药师则可更多的花精力在用药监护等工作上。在病房的药师工作站里，药师对临床药物警讯进行实时药学监护，如肾功能损害下万古霉素剂量调整；并对重点药品进行疗效与不良反应监测。此项目不仅受到医生护士的欢迎，最重要的是药师能真正地面向临床，与医生护士患者更直接的沟通，能大大的提高用药管理的深度，也提高药师的作用。
总之，美国临床药学与国内在形式上的差异并不是特别多，但是美国临床药师在合理用药的干预广度和深度上则做得比我们好，可能还不够，个人认为原因有2点，1是美国临床药师具备强大信息平台的支持，这也是得力于他们长期临床药学工作实践中的积累及对信息系统的完善；2是美国临床药师具备更深的药学监护与合理用药评估能力。这是得力于美国药师培训体系，医院药师经过6-8年pharma d的培训后，再经历1-2年的residence培训，药师在临床一线摸爬滚打，对药学知识掌握地相当扎实，用药经验也积累很多。
通过浙江省医学会临床药学分会选派临床药师出国培训交流项目，我省的临床药师增长了见识，学习了美国临床药学工作模式及药学服务专业技能，同时也把我省的药事管理与药学服务的工作理念与思路传播了出去。希望学员们能学以致用，将美国临床药学工作中可借鉴的内容纳入到我省的临床药学工作实践中。
撰稿人：马葵芬
2013年7月
浙江省医学会临床药学分会临床药师出国培训人员选拔
第一期学员诸葛正兵与陈华栋在美国mclaren医院学校
第二批学员与sparrow医院的临床药师交流学习
第二批学员参加密西根药学会（mpa）的研讨会
第二批学员参加药剂科管理组员会议讨论
第二批学员与sparrow医院临床药学负责人peggy合影
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