| <DIV align=center>慢性胰腺炎疼痛的药物治疗</DIV>
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<DIV align=left>持续性疼痛是慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）患者常见的症状，亚太地区流行病学调查显示CP患者60％～100％存在腹痛，我国2000例CP患者全国多中心调查显示腹痛为首发症状达76.8％</DIV>
<DIV align=left>1 CP疼痛的发生机制</DIV>
<DIV align=left>1.1 胰管高压胰管狭窄、结石以及肝胰壶腹括约肌功能紊乱等可以导致胰管高压，进而引起腹痛。但也有研究表明，CP病情的严重程度和胰管内压力没有明确的相关性。胰腺间质压力增高是另一个引起CP腹痛的原因，其可使血管的阻抗性增高，血液流速降低，组织间压力增高引起腹痛。</DIV>
<DIV align=left>1.2 氧化应激活性氧自由基（reactiveoxygen species，ROS）的产生和清除不平衡可导致胰腺腺泡细胞损伤，诱发胰腺炎症反应和组织损伤。体外实验表明，酒精性CP患者产生过多的ROS。引起胰腺细胞和组织损伤嘲。微量营养物的缺乏也可以加重氧化应激。Bhardwaj等研究发现，酒精性CP患者微营养物质的吸收显著减少（维生素E、核黄素、镁、铜、锰、硫等）。</DIV>
<DIV align=left>1.3 周围神经损伤病理学研究表明，CP患者的胰腺组织中部分神经直径增加，炎性细胞和淋巴细胞浸润引起胰腺周围局限性神经炎，提示CP患者的腹痛可能是胰腺周围神经损伤的结果。</DIV>
<DIV align=left>1.4 中枢增敏和痛觉增敏CP患者神经损伤和炎性反应可以产生强烈的内脏疼痛信号，引起中枢神经系统痛觉增敏，同时活化脑干到脊髓后角的下行易化控制通路．放大传人疼痛信号．产生持续疼痛感受。此类患者对去神经操作没有反应也进一步证实了部分患者中枢神经增敏已经成为一种自发状态。</DIV>
<DIV align=left>2 CP腹痛的治疗 </DIV>
<DIV align=left>由于cP腹痛机制的复杂性．使得临床治疗非常困难。目前认为CP腹痛的治疗应多学科合作，综合运用各种药物并解决心理问题。</DIV>
<DIV align=left>2.1 镇痛药 CP患者服用镇痛药物应首先考虑非鸦片类镇痛药（对乙酰氨基酚）或非甾体抗炎药。鸦片类药物中反式胺苯环醇（曲马多）应为首选。对长期慢性腹痛的患者，应使用长效和缓慢进入中枢系统的鸦片类药物，避免使用速效药物，如哌替啶（度冷丁）。</DIV>
<DIV align=left>2.2 阿片样受体激动剂 阿片受体激动剂（K-opioid receptor agonis）可以选择性地抑制脊髓的传人冲动，治疗CP引起的内脏疼痛。Eisenach等1]]报道应用K阿片受体激动剂羟考酮（oxycodone）治疗6例CP患者，疼痛评分显著降低，除了1例有轻度的头疼之外，未发现其他的副反应。</DIV>
<DIV align=left>2.3 治疗中枢增敏 研究表明，N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）在中枢痛觉增敏中发挥重要作用，阻断NMDA受体理论上可以抑制中枢痛觉增敏。氯胺酮是现在临床上唯一应用的NMDA受体阻断剂，在一些临床研究中证明，它可以有效地控制中枢增敏和疼痛增敏，但尚未发现氯胺酮静脉给药或口服治疗CP腹痛的报道。</DIV>
<DIV align=left>2.4 胰酶 cP患者血浆胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）水平明显升高，导致胰腺外分泌功能加强，是引起腹痛的原因之一。6个随机、双盲、安慰剂对照研究评估了胰酶对cP的疼痛疗效，每个研究中胰酶治疗的比例为52％（40％～60％），治疗组和对照组无明显差别，认为胰酶不能给CP患者带来更好的镇痛效果。</DIV>
<DIV align=left>2.5 氯谷胺由于CCK水平在CP患者中明显升高，因此，可采用CCK抑制剂（氯谷胺）治疗腹痛。Shiratori等采用300、600、1200 mg/d的剂量治疗207例CP患者。600 mg/d剂量组血浆中的胰酶水平显著降低，相对于安慰剂组疼痛明显缓解。</DIV>
<DIV align=left>2.6 促胰液素有研究表明，促胰液素可显著减轻患者腹痛，且没有副反应，但此方案只适用于没有胰管梗阻和胰腺假性囊肿的CP患者。</DIV>
<DIV align=left>2.7 抗氧化剂Heras等研究了10例CP患者的抗氧化剂疗效，随访1年，发现食物中富含蛋氨酸、B一胡萝b素、维生素C和E、硒可以显著地降低患者的疼痛程度。Mccloy等回顾性对照研究了94例患者。表明抗氧化剂和蛋氨酸、维生素E、硒联合应用可有效缓解CP患者疼痛。</DIV>
<DIV align=left>2.8 口服蛋白酶抑制剂大鼠实验表明，口服蛋白酶抑制剂卡莫司他通过抑制炎症细胞和胰腺星状细胞来减弱胰腺纤维化程度，另一项研究表明，其通过抑制胰腺炎相关蛋白、P8生长因子的表达来抑制胰腺纤维化和胰腺炎症反应，进而减轻患者疼痛。</DIV>
<DIV align=left>2.9 奥曲肽奥曲肽可以减少胰腺的分泌，降低胰管压力，减轻患者腹痛。但是有实验表明，奥曲肽能增强肝胰壶腹括约肌的收缩，进而加重胰管高压。尽管关于奥曲肽治疗CP还存在争论，但专家仍建议对难治性腹痛，可用奥曲肽来治疗。</DIV>
<DIV align=left>3 结论</DIV>
<DIV align=left>目前，CP疼痛治疗依然十分困难镇痛药依然是临床上主要依赖的药物．虽然对照研究发现K阿片样受体激动剂对治疗疼痛有效，但患者的数量较少，且研究时间较短。胰酶制剂、抗氧化剂、口服蛋白酶抑制剂、奥曲肽等临床上还存在争。</DIV>
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