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重点要求 |
检查内容 |
评估方法 |
检查结果记录 |
得分 |
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1.落实《医疗机构药事管理规定》，加强医疗机构药事管理。（10分） |
医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制 |
未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣5分；查看信息系统非监测点医院扣5分。 |
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2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分） |
2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施 |
本机构处方集、基本药品供应目录、对临床合理用药未持续改进的每项扣2分。 |
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2.2 （15分）处方书写规范、完整，开具处方使用药品通用名。处方用药合理。 |
随机抽查2012年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。 |
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2.3 严格执行“一品两规”，因临床诊疗需要超过“一品两规”的，应有药事管理委员会论证并有决议文件。（8分） |
抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。 |
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2.4 （6分）落实处方点评制度。制订处方点评制度；每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；对特定药物、特定疾病的药物使用情况、超常处方应进行专项点评；对不合理处方进行干预；根据点评结果，采取行政处置措施，提高合理用药。 |
查阅文字资料。未按规定时间规定数量点评、未开展专项点评、发现问题且未进行有效干预每项扣2分。 |
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3.落实《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）文件精神，提高抗菌药物临床合理应用水平。（100分） |
按照2012年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分100分加权计算。 |
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4.落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（20分） |
4.1 （3分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定 |
1项不符合规定扣3分 |
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4.2 （3分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理情况 |
1项不符合规定扣3分； |
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4.3（5分）麻醉药品和第一类精神药品处方书写规范。适应证和剂量符合WHO三级梯治疗原则 |
抽查30份2012年麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分 |
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4.4 （3分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施） |
不符合规定扣3分。 |
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4.5 （2分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。未经培训考核不得开具和调配麻、精药品处方。 |
不符合要求扣2分。 |
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4.6 （4分）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存使用方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” |
现场按医院规定查看调剂室和病房规定落实措施： 如凡涉及高危药品的HIS系统和处方单据显示有明显区别，专柜存放，并有警示标识。高浓度电解质除药房外原则上不能存放。特殊药品未设置警示标志的，发现1处扣1分。使用过程无提示扣2分。 |
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5. 有效建立临床药师制。有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。（35分） |
5.1 （4分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80％以上。 |
专职临床药师数量每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2分 |
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5.2（6分） 有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。（口腔医院有临床药师建设制度） |
不符合要求扣3分/项 |
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5.3 （10分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录、会诊记录等。 |
不符合要求，每人扣5分。 |
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5.4 （5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。 |
不符合要求，扣5分 |
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5.5 （5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。 |
不符合要求，扣5分 |
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5.6 （5分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。 |
不符合要求，扣5分。 |
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