| <P>莱姆病是由蜱虫引起的包柔氏疏螺旋体属感染所致，近来其感染次数越发频繁；传播范围愈加广阔，已经在美国东北部地区引起了很大的麻烦。在发现其病原体之前，通常认为其特征是自然感染，无需抗生素治疗，常发生于各阶段。感染初期多见被称作红斑病的皮损日渐扩大，接下来的数周内可能会发生神经系统或心脏受累，更常见的是数月后发生关节炎。在此后的数年内关节炎经常性地复发；有时，在关节炎复发前，患者会重复出现游走性红斑。这样，对于未加治疗的患者，原发感染不断复发成为疾病的规律。</P>
<P>现在，根据美国感染病学会的推荐，莱姆病视患者表现，可由口服或静脉注射抗生素治疗2至4周予以治疗。有一小部分此前经抗生素治疗的游走性红斑病患者在其传染性强的季节，会在身体的新部位复现红斑；其临床和流行病学模式都预示着这是一种再感染。相比之下，此前的莱姆病关节炎患者（关节炎为较晚出现的症状），游走性红斑的复发反而稀少。这样，晚期疾病产生的更强的免疫反应似乎针对再感染产生保护作用，对于大多数患者，早期疾病产生的不成熟的免疫应答不足以保护患者免于再感染。</P>
<P>在本期NEJM中， Nadelman 等人阐述了利用3种分子分型系统对多次感染游走性红斑病患者体内的伯氏疏螺旋体进行了鉴定。他们从17例患者身上获得了 22对分离菌株，在二次皮损处分离得到的菌株亚型多异于原发感染的皮损。先前的临床观察认为经抗生素治疗的复发性游走性红斑多是由再感染引起而非由原发感染的复发引起的，这一观察结果无疑为这种观点增加了筹码。</P>
<P>更重要的是，在美国的另一项研究中，从未经抗生素治疗的游走性红斑病患者的皮损活检样本中培养得到了伯氏疏螺旋体，患者经治疗后再次进行了活检。所有治疗后的培养均得到了阴性结果；这些发现为推荐的治疗方案的可靠性提供了支持。</P>
<P>然而问题依然存在，是否游走性红斑病患者会受到持久性感染的困扰？因为主观的症状—原发性疼痛，神经认知症状，或疲劳—会随着抗生素治疗皮损的消失而消失，还是会持久地存在？虽然上述症状会随着时间的流逝而呈现逐渐减少的趋势，然而至少有10%的患者还会在治疗6个月后仍有症状存在。更重要的是，这些症状不会对进一步的抗生素治疗产生反应。在一项后莱姆病症候群的大型研究中，有129例在经标准的莱姆病抗生素治疗程序后仍出现持久性后续症状的患者，被随机分配分别接受静脉注射头孢曲松30天后继续口服强力霉素60天治疗，或静脉注射或口服安慰剂治疗。药物研究进行180天后，研究者发现两组中病情恶化、病情不变、病情改善的患者人数相似，这预示着此类症状不是由持续性感染所致。</P>
<P>莱姆病关节炎也有类似的情况发生。虽然大多数患者对推荐的抗生素治疗产生应答，但仍有一小部分患者在接受口服或静脉注射抗生素治疗2到3个月后，其滑膜炎症状依然会持续存在数月至数年之久，这种情况被称作抗生素难治性关节炎。与持久性感染不同，感染诱导的自体免疫，体内存留的螺旋体抗原，或二者共同扮演着此类临床结局的角色。</P>
<P>对复发 VS 再感染的争议有着广阔的背景，因为持“鼓励患者”观点的医生倾向于连续使用数月乃至数年的抗生素以治疗这种“慢性莱姆病”。更重要的是，慢性莱姆病日益成为医学上不可解释的疼痛或神经病学或持久性疲劳等综合征的病因，即使没有证据显示伯氏疏螺旋体感染。即使这样，患者仍然被灌输持久性感染的思想，可以被连续数月或数年的抗生素治疗所抑制，而且一旦复发，必须重新开始抗生素治疗。正如美国感染疾病学会总结的那样，没有证据显示人类患者经推荐的抗生素治疗后有持久性伯氏疏螺旋体感染存在。虽然伯氏疏螺旋体感染可能在未经抗生素治疗的患者体内长时间存在，然而，有强大的证据显示，在经抗生素治疗的患者体内不存在持久性伯氏疏螺旋体感染。</P> |
