| <DIV>编者按：老年人血脂异常较为普遍，且血脂异常是冠心病、高血压等疾病的危险因素。≥60岁的老年人群血脂异常的患病率为28%，远远高于45~59岁人群，据估算中国现有近五千万老年人患有血脂异常。令人遗憾的是，老年人血脂异常治疗明显不足，即使有心肌梗死病史的老年患者，他汀类药物的使用也不足半数。究其原因，除了对老年血脂异常未给予足够关注，老年人对药物安全性顾虑也有很大的考虑。</DIV>
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<DIV><B>老年人群调脂需注意</B></DIV>
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<DIV>★常伴不同程度肝肾等多器官功能衰退。</DIV>
<DIV>★服用多种药物，易因药物相互作用发生不良反应。</DIV>
<DIV>★对药物的耐受性差，易发生药物不良反应。</DIV>
<DIV>★一旦发生不良反应，易导致多脏器损害，甚至危及生命。</DIV>
<DIV>★老年人群调脂治疗要谨慎药物强度。与年轻患者相比，相同剂量他汀类药物，老年人比年轻患者血脂水平要多降3%~5%；年轻患者如剂量加倍，则降LDL-C 疗效增加6%，而老年患者只需增加半倍的剂量，可获同等疗效。</DIV></TD></TR>
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<DIV><B>血脂以轻、中度增高为主</B></DIV>
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<DIV>老年人的生理变化决定了随年龄增加血脂水平亦发生变化，老年人饮食摄入量减少及肝脏合成胆固醇能力下降，基因和环境因素与衰老过程中的脂代谢变化相关。</DIV>
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<DIV>流行病学调查显示，≤60岁人群的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）的水平随年龄增加逐渐升高，70岁以后逐渐下降。</DIV>
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<DIV>在增龄过程中，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平相对稳定，但抗氧化能力减弱。老年人的血脂异常多表现为TC和LDL-C水平轻、中度增高，但LDL-C致动脉粥样硬化的作用增强。与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG水平低于西方人群，以轻、中度增高为主。</DIV>
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<DIV><B>老年人调脂治疗获益更大</B></DIV>
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<DIV>目前，仍缺少专为老年血脂异常人群设计的大型临床试验。由于老年人群发生心血管病的危险更大、相关的死亡率更高，应该说调脂治疗带来的绝对获益更大。</DIV>
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<DIV>一级预防或可终身获益</DIV>
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<DIV>WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、CHS老年亚组分析分别证实，普伐他汀、洛伐他汀明显减少老年人心血管事件和心血管死亡率，提示65~75岁的老年人从一级预防中终生获益。由于不是专为老年人设计的临床试验，老年人的比例较低，结论难以得出令人信服。</DIV>
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<DIV>JUPITER研究对他汀用于老年人的一级预防提供了更充分的依据。JUPITER是评价他汀对LDL-C水平正常或低于正常、但高敏C反应蛋白（hsCRP）水平升高老年人疗效的首个一级预防的大规模、安慰剂对照、前瞻性临床试验。该研究针对CRP水平升高导致心血管病风险升高、但不具备现有的血脂治疗指南降脂治疗指征的个体，评估长期使用瑞舒伐他汀20 mg/日治疗对首次主要心血管事件发生率的影响。入选了17 802例无冠状动脉疾病史的个体，LDL-C <3.4 mmol/L、CRP ≥2.0 mg/L；瑞舒伐他汀组和安慰剂组各8901例；平均年龄66岁；中位随访时间1.9年。</DIV>
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<DIV>JUPITER结果显示，主要终点（首次发生心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定性心绞痛、动脉血管成形术）事件瑞舒伐他汀组251例（1.36%），安慰剂组142例（0.77%），使相对风险降低44%（HR=0.56，P <0.001）。其中，瑞舒伐他汀治疗使非致命性心肌梗死减少55%，非致命性卒中的危险减少48%，心血管原因导致心肌梗死、卒中和死亡的危险降低47%，全因死亡率降低20%。</DIV>
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<DIV>二级预防获益肯定</DIV>
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<DIV>基于对PEOSPER等研究他汀未能降低老年患者全因死亡率的困惑，Afilalo 等在《美国心脏病学会杂志（JACC）》发表了老年患者应用他汀二级预防的Meta分析，对近年来 9个临床试验中19 569 例65~82岁的冠心病患者进行分析结果显示，他汀治疗组全因死亡率15.6%，安慰剂组18.7%；使相对危险降低 22%。同时，他汀使冠心病的死亡率降低30%，非致命心肌梗死减少26%，血运重建减少30%，卒中减少25%。每治疗28人挽救1人生命，比过去的Meta分析显示出更大的获益（治疗61人挽救1人）。</DIV>
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<DIV>对于急性冠状动脉综合征（ACS）的老年患者，MIRACL研究显示，≥65岁的老年亚组可从强化他汀治疗中获益。对PROVEIT-TIMI 22研究中70岁以上ACS老年亚组分析，显示LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下时，心血管事件显著减少。提示对老年ACS患者进行强化调脂治疗，把LDL-C降至目标水平可使患者获益。</DIV>
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<DIV>对于稳定性冠心病的老年患者，IDEAL研究未发现强化他汀治疗的明显获益，而不良反应及中断治疗的患者明显增加；对TNT研究老年亚组的分析表明，随着年龄增加，大剂量他汀治疗组主要心血管事件发生率降低，但相关的不良反应明显增加，患者的停药率增加。</DIV>
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<DIV><B>老年调脂应权衡风险与获益比</B></DIV>
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<DIV>现有证据表明，老年患者和其他人群一样，具有对调脂药物良好的耐受性和安全性。但随着他汀剂量的增大，肝酶升高的发生率明显增加，因副作用和肌痛中断他汀治疗者增加，肌酶异常和肌病的发生率增加。</DIV>
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<DIV>肝损害是最常见的不良反应</DIV>
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<DIV>肝脏转氨酶升高的发生率约0.5%～2%，多发生在用药后的3个月内，呈剂量依赖性。老年人使用常规剂量他汀治疗时，较少发生肝损害。在使用大剂量他汀时，肝功能异常的发生率明显增高。有学者认为，单纯肝脏转氨酶升高并不一定表明他汀类药物引起了肝功能损害。在肝脏转氨酶升高的同时，伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，应考虑为他汀类药物的肝脏毒性。在多数情况下，他汀类药物引起的转氨酶升高若不超过正常上限的3倍，不需要停药。如肝酶升高超过正常上限3倍，应停药。</DIV>
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<DIV>他汀相关的肌损害不可小视</DIV>
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<DIV>老年人使用他汀类药物治疗引起的肌损害表现为：（1）肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；（2）肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴肌酸激酶增高；（3）横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有肌酸激酶显著增高（超过正常上限10倍），并出现肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。</DIV>
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<DIV>他汀类药物引起肌肉症状的发生率是0.8%～13.2%。多数试验显示，老年人使用常规剂量的他汀类药物肌损害的发生率很低，对老年人群是安全的。老年人（尤其是瘦小的女性）、虚弱、肝肾功能异常、多系统疾病并存，多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。部分患者有轻至中度的肌酶升高，虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的副作用，同时还应除外其他原因所致的肌酶升高。老年人生理性改变导致肌力减弱和功能减退，此时他汀类药物引起的肌肉副作用，对身体的功能状态和生活质量可能发生影响。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响，如无力降低了患者的生活质量并可能增加跌倒所致创伤的可能。</DIV>
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<DIV>重视药物相互作用</DIV>
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<DIV>老年患者常因多种疾病并存而合并使用多种药物，加上肝肾功能常有不同程度减退、药物代谢动力学改变，容易发生药物间相互作用和不良反应。某些药物间的相互作用与细胞色素P450酶代谢系统，尤其是3A4同工酶有关。因此，合并使用多种药物时应尽量选择作用于肝内或体内不同代谢途径的药物。合并用药选择不当，除增加了他汀类药物的副作用外，也同时增加了其他药物的不良反应或降低了应有的疗效。应避免同时服用的药物有：红霉素类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、华法林、伊曲康唑、硝苯地平、维拉帕米、西咪替丁、吉非贝齐、胺碘酮、HIV蛋白酶抑制剂等。</DIV>
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<DIV>肾功能不全患者应密切关注</DIV>
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<DIV>由于肾功能不全患者多是心血管疾病的高危人群，可能更需要他汀治疗。肾功能不全患者容易发生他汀相关的不良反应，应根据肾功能不全的严重程度调整他汀剂量并监测肝功能、肌酶的变化。由于老年人的肾功能随年龄增长而减低，老年人肌酐合成减少可能使部分肾功能不全的老年患者血肌酐水平正常，而误导临床医生。</DIV>
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<DIV><B>应遵循个体化调脂</B></DIV>
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<DIV>鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点、患者的整体状况和合并用药情况，充分考虑调脂治疗的利弊，积极稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应。</DIV>
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<DIV>对所有血脂异常的老年患者均应鼓励采取健康的生活方式，减轻体重和运动需要根据患者自身情况决定。不提倡老年人过分严格地控制饮食和快速减轻体重，以免因乏力引起跌倒和机体抵抗力降低而导致生活质量降低甚至死亡率增加。</DIV>
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<DIV>老年患者对他汀类药物有良好的安全性和耐受性，仅有少数的老年患者出现转氨酶升高、肌病等不良反应。体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全尤其是糖尿病引起的肾功能不全，围手术期发生肌病的危险较高，应慎用他汀类药物治疗并严格掌握适应证，必须使用时应在严密监测下用药。</DIV>
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<DIV>多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物治疗即可使血脂达标。由于他汀类药物的不良反应（肝毒性与肌毒性）随剂量的增加而增大，应避免使用大剂量他汀所带来的不良作用。</DIV>
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<DIV>尽管多数研究证实他汀类药物不增加癌症的发生率，但是现有的临床试验尚不能明确他汀对老年人癌症及所致死亡的影响。由于肿瘤是老年人群的常见病，部分患者在使用他汀前可能已患肿瘤，对于他汀类药物用药后胆固醇水平急剧降低的老年人，应注意排除心血管病患者是否合并肿瘤。</DIV>
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<DIV>老年人多伴不同程度的肝肾功能减退，可能使调脂药物的不良反应增加。老年患者常由于多种疾病并存而合并使用多种药物，应重视药物间的相互作用。</DIV>
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<DIV>年龄不应成为高龄老年人使用他汀类药物的障碍。即使是高龄老年人（>80岁），应根据其生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并使用药物情况等综合状况，也可在充分考虑调脂治疗利弊的前提下，合理选择调脂药物。</DIV> |
