| <DIV align=left> 自2007年开始，慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）报告每年更新，基本反映了COPD诊治最新进展。新版GOLD报告将于2010年底或2011年初发布，更新内容包括COPD诊断方法、疾病分级等。在最新GOLD报告发布前，我们请北京同仁医院呼吸科孙永昌教授回顾了近3年已发布的GOLD报告中药物治疗更新点以及更新依据和临床意义，希望读者更深入了解COPD规范化诊治的发展历程。</DIV>
<DIV align=left> 支气管扩张剂</DIV>
<DIV align=left> 支气管扩张剂可增加COPD患者运动能力，但不一定改变患者FEV1。2009年GOLD报告指出，规律使用长效支气管扩张剂治疗（包括雾化制剂）比短效支气管扩张剂更为有效和方便。</DIV>
<DIV align=left> ■ 证据与解析</DIV>
<DIV align=left> 一项关于福莫特罗雾化剂安全性的12个月对照研究显示，对于中重度COPD患者，福莫特罗雾化制剂的长期治疗效果及患者耐受性良好，其安全性与干粉吸入剂相似，但从临床实际情况看，雾化制剂不如干粉剂使用方便，并且成本较高。</DIV>
<DIV align=left> 关于支气管扩张剂在稳定期COPD的应用建议，2009年GOLD报告与以往相同，即医生可根据患者病情按需使用短效支气管扩张剂（β2受体激动剂和抗胆碱能药）。对于中度及以上分级的COPD患者，GOLD报告推荐规律加用一种或多种长效支气管扩张剂。</DIV>
<DIV align=left> 抗胆碱能药</DIV>
<DIV align=left> 2008年GOLD报告指出，对于中重度COPD患者，吸入抗胆碱能药联合拟交感神经支气管扩张剂可进一步改善患者肺功能 ，长效抗胆碱能药物可提高肺康复的疗效。2009年GOLD报告补充了一项有关噻托溴铵的最新研究结果，对于COPD患者，噻托溴铵与其他标准治疗联用未对患者肺功能产生影响且不增加患者心血管危险。</DIV>
<DIV align=left> ■ 证据与解析</DIV>
<DIV align=left> COPD患者吸入支气管扩张剂后肺功能指标迅速改善的程度主要取决于支气管扩张剂类型、剂量以及用药时间。</DIV>
<DIV align=left> 一项关于噻托溴铵对肺功能潜在长期影响的4年随访研究（UPLIFT）结果显示，FEV1下降率在治疗组（噻托溴铵）和对照组之间无显著差异，但治疗组患者在肺功能、生活质量、急性加重改善等方面，均优于对照组。</DIV>
<DIV align=left> 塔什金（Tashkin）等评价了参加UPLIFT研究的中重度COPD患者对支气管扩张剂的反应性。结果表明，对于大多数中度至极重度COPD患者，吸入抗胆碱能药联合拟交感神经支气管扩张剂治疗可显著改善患者肺功能。</DIV>
<DIV align=left> 2006年GOLD报告就建议在中度及以上COPD患者中规律使用长效抗胆碱能药。</DIV>
<DIV align=left> 目前已有大量临床研究证实，长效抗胆碱能药可改善肺功能、减轻过度充气、改善运动能力和生活质量的疗效，以及减少COPD急性加重、减少急诊和住院次数。</DIV>
<DIV align=left> 然而，从我们的临床实践来看，抗胆碱能药物，特别是长效制剂的使用可能存在明显不足。</DIV>
<DIV align=left> 甲基黄嘌呤类</DIV>
<DIV align=left> 2007年GOLD报告指出，小剂量茶碱可减少COPD患者的急性加重频率，但不改善患者肺功能，较大剂量茶碱具有支气管扩张作用，但由于其潜在毒性，故医生应首选吸入型支气管扩张剂。</DIV>
<DIV align=left> ■ 证据与解析</DIV>
<DIV align=left> 在我国，茶碱广泛用于COPD治疗，但GOLD报告一直未将其视作一线药物。近年我国学者的一项临床研究，在一定程度上改变了GOLD报告对茶碱的评价。该研究发现，与安慰剂组相比，茶碱组FEV1和生活质量显著改善，患者加重频率、天数及就诊次数减少，到达首次加重的时间延迟，结果提示小剂量缓释口服茶碱在稳定期COPD的长期治疗中有一定疗效且患者耐受性良好，但未改善患者肺功能。从我国的实际情况看，茶碱与吸入β2受体激动剂和（或）抗胆碱能药联合治疗，在临床上使用较广泛，值得推荐。目前的GOLD报告也提出，上述联合治疗可能改善患者肺功能和健康状态。</DIV>
<DIV align=left> 糖皮质激素</DIV>
<DIV align=left> 2007年报告指出，与单药治疗相比，1种吸入激素联合1种吸入长效β2受体激动剂，能更有效减轻急性加重和改善肺功能。联合治疗增加肺炎风险，但尚未证实其对死亡率有显著影响。2009年补充提出，对于FEV1<60%患者，上述治疗减慢肺功能下降速率。</DIV>
<DIV align=left> ■ 证据与解析</DIV>
<DIV align=left> 2007年GOLD报告对糖皮质激素一节进行了较大幅度修改，突出了吸入激素、尤其是吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂联合疗法在COPD稳定期治疗中的地位，这得益于多项大型临床研究结果的发表。</DIV>
<DIV align=left> 2007年的一项研究证实，与沙美特罗单药治疗相比，吸入沙美特罗/氟替卡松联合治疗显著降低重度COPD患者中重度急性加重频率。TORCH研究显示，联合治疗、安慰剂组、沙美特罗和氟替卡松单药治疗组COPD患者全因死亡率分别为12.6%，15.2%， 13.5%和16.0%。与安慰剂组比较，联合治疗组死亡风险较低（降低17.5%，P=0.052），年加重频率降低，健康状况和肺功能均显著改善，接受氟替卡松治疗组肺炎发生几率较高 (P<0.001)。TORCH研究的事后分析结果也对2009年GOLD报告更新产生一定影响。</DIV>
<DIV align=left> 其他药物</DIV>
<DIV align=left> 黏液溶解剂 2007年GOLD报告认为，关于黏液溶解剂的研究结果尚存争议，不推荐广泛使用，但2008年GOLD报告补充提出，对未接受吸入糖皮质激素的COPD患者，黏液溶解剂可能减少急性加重。</DIV>
<DIV align=left> 其他治疗 2006~2009年GOLD报告分别指出，目前不推荐使用奈多罗米、白三烯调节剂、替代疗法，抗TNF-α抗体（英夫利昔单抗），内皮素受体拮抗剂（波生坦）用于治疗COPD患者。</DIV>
<DIV align=left> ■ 证据与解析</DIV>
<DIV> GOLD报告关于黏液溶解剂的补充说明，源于2008年我国学者的一项羧甲司坦对COPD急性加重影响的大型临床研究，该研究被评为《柳叶刀》杂志当年最有影响力的论文之一。研究结果显示，羧甲司坦治疗组每人年加重次数显著低于安慰剂组，黏液溶解剂对于预防我国COPD患者急性加重有一定价值。然而，由于类似研究较少，GOLD报告未推荐使用此治疗。</DIV> |
