| <DIV align=left> 在哮喘治疗中，选用怎样的哮喘治疗策略来更好地实现哮喘控制，降低远期风险，一直是临床医生非常关注的问题。2010年6月，英国《胸腔》杂志发表了一篇题为《哮喘维持和缓解治疗策略述评》，文章指出SMART治疗策略哮喘控制率仅为17%，更引起大家对哮喘治疗的思考。2010年8月30日，葛兰素史克公司邀请了该文的作者之一，来自英国爱丁堡大学的格里尼林（Andrew Greening）教授来到西安。在西安哮喘国际峰会上，Greening教授介绍了如何优化治疗策略，实现哮喘治疗目标。本次会议由第四军医大学西京医院呼吸内科吴昌归教授主持，会上另有第四军医大学西京医院呼吸内科宋立强教授和陕西省防治哮喘协作组副组长孙忠民教授分别介绍了哮喘的初始治疗和长期治疗，与参会者分享了国内外最新研究进展与治疗理念，现把相关内容整理如下。</DIV>
<DIV align=left> 达到并维持“复合定义”的哮喘控制，才能有效减少远期风险</DIV>
<DIV align=left> Greening教授把哮喘控制形象比喻成一个三角形，医生、患者和治疗这三个要素分别位于三角形的三个顶点，相互关联，缺一不可。</DIV>
<DIV align=left> 医生必须正确评估患者病情并给予正确治疗。Greening教授特别强调，“哮喘控制”是一个复合定义，包括无（或次数极少）日间症状、无夜间憋醒、无（或次数极少）需使用急救药物、无活动受限、肺功能正常或接近正常、无急性加重6项指标，真正的哮喘控制意味着控制以上所有指标。但是，临床医生常常会高估患者的哮喘控制水平。查普曼（Chapman）等调查了加拿大初级保健机构中10000例哮喘患者，发现原来58%被临床医生评定为哮喘控制的患者，采用指南定义的哮喘控制标准重新评估后，只有41%是真正的哮喘控制。临床工作中，病情评估不正确导致后续治疗不合理的现象并不罕见。因此，医生要用全球哮喘防治创议（GINA）定义的哮喘控制或用哮喘控制测试（ACT）评分对患者进行正确评估，在此基础上处方合适的药物及正确的剂量，并简化治疗方案（如1吸 bid），从而帮助患者实现哮喘控制。</DIV>
<DIV align=left> 患者要把哮喘完全控制作为治疗目标，不要妥协于症状或病情变化，不要妥协于活动受限，每天都应该是美好的一天，可以做任何自己想做的事，生活不受哮喘的限制。患者要理解医生的建议，认识到治疗的必要性，坚持规则持续的治疗。</DIV>
<DIV align=left> 关于哮喘的治疗，Greening教授从我们非常熟悉的GOAL研究（获得哮喘最佳控制研究）入手，指出哮喘治疗最佳药物是吸入性糖皮质激素（ICS）与长效β2受体激动剂（LABA）联用。在GOAL研究中，每12周进行治疗“升级”，直至达到哮喘完全控制或达到研究药物的最高剂量[沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）50/500 μg bid或氟替卡松 500 μg bid），维持该治疗直至1年的双盲治疗期结束。我们可以看到，即便是对于同样严重程度的患者，达到哮喘控制的ICS剂量也不一定相同；还有部分患者需要更长的时间才能达到哮喘控制。因此，Greening教授把哮喘控制看作是剂量和时间的函数。</DIV>
<DIV align=left> 对于哮喘联合治疗的最佳策略，目前尚存争议：一种方式是采用足够剂量的ICS/LABA规则维持治疗，以实现高水平的哮喘控制；另一种方式是采用小剂量的联合药物维持治疗，同时作为缓解药物，即在患者出现症状时给予额外治疗（SMART策略）。2010年6月，Greening教授等在《胸腔》（Thorax）杂志上发表了《哮喘维持和缓解治疗策略述评》。文章指出，SMART治疗策略哮喘控制率仅为17%，远低于舒利迭GOAL研究中约80%的患者达到哮喘控制。究其原因是SMART策略抗炎不充分。另一项为期1年的双盲、安慰剂对照EOS研究也证明了SMART策略抗炎不充分。该研究入组了中重度哮喘患者，比较SMART策略和固定剂量治疗对哮喘气道炎症和重塑的作用。结果显示，SMART治疗组研究结束时嗜酸粒细胞计数、肥大细胞计数均高于基线水平，而固定剂量治疗组则明显下降。由此可见，SMART策略组炎症反应活跃，抗炎不充分 。</DIV>
<DIV align=left> 哮喘控制不佳会加剧哮喘急性发作、肺功能下降以及气道重塑，增加远期风险。如 SMART研究中因哮喘重度急性发作需要急诊或住院治疗的患者比例是GOAL研究第三层（相对较重的患者）的3倍。</DIV>
<DIV align=left> 最后，Greening教授又用了一个比喻来描述哮喘治疗。固定剂量的哮喘控制治疗策略就像平坦的山脉，看似很枯燥，日复一日的重复治疗，但却能保证哮喘的高水平控制；而SMART策略就像波澜起伏的山脉，看似很美，却暗藏着活跃的炎症反应，不能达到平稳的哮喘控制。</DIV>
<DIV align=left> ICS/LABA作为初始维持治疗药物，能使哮喘患者更快达到哮喘控制</DIV>
<DIV align=left> 第四军医大学西京医院呼吸内科宋立强教授指出，尽管GINA 明确指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”这一治疗目标。但新近流行病学调查表明，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，患者往往高估其哮喘控制水平。在实际临床实践中，将低剂量ICS作为初始维持治疗药物的患者，其哮喘控制状况同样不容乐观，87%未达到哮喘控制。产生这种结果的原因可能是哮喘严重程度被低估，治疗不足。</DIV>
<DIV align=left> GINA 和我国哮喘防治指南均提出，对以往未经治疗或未经规范治疗、具有持续性哮喘症状的初诊患者，需要接受初始维持治疗，初始治疗应选择第2级或第3级治疗方案，即控制性药物治疗，包括首选单用ICS，或首选ICS＋LABA联合治疗；同时按需使用速效β2受体激动剂缓解症状。另外，通过ACT问卷临床也能够发现需要接受初始维持治疗的患者，即评分低于20分，未达到控制目标的患者。</DIV>
<DIV align=left> 研究表明，沙美特罗/氟替卡松初始维持治疗比单用双倍剂量ICS、单用白三烯拮抗剂或白三烯拮抗剂联合ICS能使更多患者、更早地达到指南定义的“ 哮喘控制”状态，更好地改善多个哮喘评估指标。</DIV>
<DIV align=left> 长期规律的哮喘治疗，给患者带来更多临床益处</DIV>
<DIV align=left> 西安交通大学第一附属医院孙忠民教授指出，哮喘是慢性气道炎症性疾病，需要长期规范治疗。</DIV>
<DIV> 孙教授通过一项为期3年的FAS研究来说明长期治疗的益处。FAS研究从试验目的、设计和人口统计学上，都反映出实际临床中的真实情况。研究设计第1年为双盲期，随机分为3组：舒利迭50/250 μg bid、氟替卡松250 μg bid、沙美特罗50 μg bid；第2年和第3年为开放期，根据病情需要升级或降级治疗。结果显示，在第2年研究开始时，接受舒利迭、氟替卡松、沙美特罗治疗患者比例分别是34%、33%、34%，而通过2年调整用药以达到和维持哮喘控制，到研究结束时，接受舒利迭治疗的患者达到了73%，接受氟替卡松治疗者为21%，使用沙美特罗单一治疗者只有5%。在3年持续治疗中，肺功能达到正常和无症状天数＞75%的患者数持续增加，气道高反应性逐步改善 。3年结束时，在舒利迭维持治疗患者中，有近1/3的患者气道高反应性恢复正常（PC20＞8 mg/ml）。而且从气道反应性改善趋势来看，随着治疗时间的延长，可能会有更多患者气道高反应性会恢复正常。</DIV> |
