| <DIV align=left> 中国的高血压患病率逐年增高，而知晓率、治疗率和控制率仍较低，因此，提高血压控制达标率成为降压治疗的核心任务。现代抗高血压药物治疗，无论单药还是联合，均努力将患者血压降至目标值，并以此减少心脑血管事件。最新公布的硝苯地平控释片-替米沙坦联合降压治疗研究（TALENT）的初步结果，给我们带来新的启示，让我们以全新的视角去审视和优化联合降压治疗。</DIV>
<DIV align=left> 钙拮抗剂联合RAS阻滞剂：高危患者降压治疗的优选组合</DIV>
<DIV align=left> 众所周知，对于高血压患者，有效降压才能有效减少心脑血管事件。2003年发表在《柳叶刀》的一项荟萃分析，纳入29项随机临床试验，共16万余例患者，证实了降压治疗获益的主要原因：冠心病事件和脑卒中事件的减少程度均与血压降幅呈正相关（图1）。</DIV>
<DIV align=left> 大多数高血压患者伴有其他心血管危险因素，如糖耐量异常、肥胖、左室肥厚及血脂异常等。弗雷明汉（Framingham） 研究显示，80%的高血压患者有至少一项其他危险因素；男性和女性高血压患者发生冠心病事件时，分别有40%和68%可归因于其存在两项或多项其他危险因素。伴有其他危险因素的高血压患者需要达到更低的血压目标值，因此，单用一种药物来控制血压常较困难，多数患者需要联合用药。在2007年欧洲高血压指南所推荐的降压药物组合“六边形结构”中，钙拮抗剂（CCB）可与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂或β受体阻滞剂联合应用，CCB从此成为最适合与其他类别药物联用的降压药物，在联合降压治疗策略中的核心地位更加稳固。</DIV>
<DIV align=left> 在联合治疗方案中，CCB减慢动脉粥样硬化病变进展和预防脑卒中的效益特别显著，而肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂ACEI和ARB对肾脏等器官的保护作用明确，两者合用除可确保有效降压达标外，对靶器官的保护作用互补，因此是联合降压治疗的优选。CCB与RAS阻滞剂联合治疗的获益，已在多项大规模随机临床试验中得到证实。收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件试验（ACCOMPLISH）结果显示，在血压控制水平相似的情况下，CCB+ACEI治疗组患者在随访36个月时的主要心血管病终点事件发生率比利尿剂+ACEI组降低20%（P<0.001）。硝苯地平坎地沙坦联合治疗试验（Nice-combi）研究显示，在常规剂量坎地沙坦治疗未能使血压达标的患者中，与单纯加大坎地沙坦剂量相比，硝苯地平控释片与坎地沙坦联用可显著提高血压达标率并降低尿蛋白排泄率（图2）。TALENT研究结果为CCB与ARB联合治疗增添了新证据。</DIV>
<DIV align=left> TALENT研究是一项随机、双盲、平行组设计的临床试验，受试者为未经治疗的原发性高血压患者，或虽经治疗但血压未满意控制者（收缩压>135 mmHg），所有入选患者均伴有2型糖尿病、左心室肥厚或代谢综合征等危险因素。患者随机分入A、B、C组（前两个阶段用药方案见表1注释），在第二阶段中，即8周后，无论血压控制状况如何，3组均采用硝苯地平控释片20 mg+替米沙坦80 mg联合治疗共8周。第三阶段8周为联合治疗方案的延长期，此阶段中可酌情上调硝苯地平控释片剂量。随访过程中，研究者在第2、8、16和24周时测量患者的诊室血压和24小时动态血压，主要疗效评价终点是治疗16周时的24小时平均收缩压变化值（与基线时相比）。</DIV>
<DIV align=left> 结果显示，在治疗2周时，联合治疗组的诊室血压就已显著降低，平均收缩压和舒张压分别降低14.2 mmHg和7.2 mmHg，降低幅度显著优于两个单药治疗组；治疗8周时，单药治疗组尚未进入联合治疗阶段，但各组间血压降幅已无统计学显著差异；第16周和第24周时，各组之间的血压降幅仍无显著差异（表1）。三个治疗组的动态血压测量结果与诊室血压基本一致，治疗16周时的 24小时平均收缩压，A、B、C三组分别从基线时的136.1、136.4和135.5 mmHg降低到124.9、125.2和123.7 mmHg，降幅分别为11.2、11.2和11.8 mmHg。</DIV>
<DIV align=left> TALENT研究的初步结果表明，对于合并2型糖尿病、左心室肥厚或代谢综合征等高危因素的高血压患者，硝苯地平控释片、替米沙坦以及硝苯地平控释片和替米沙坦联合治疗均能有效控制诊室血压和24小时动态血压。其中，起始联合治疗组患者的平均血压在治疗2周时即已达标，起始单药治疗组在治疗8周时也可将血压控制到目标范围内，而在单药治疗基础上改为两种药物联合治疗能进一步降低血压。3种治疗方案均能平稳降压，它们的降压效果一直保持到随访结束。因此，硝苯地平控释片与替米沙坦合用是一种很好的联合降压方案。</DIV>
<DIV align=left> 硝苯地平控释片作为基本降压元素的方案：尽显CCB治疗优势</DIV>
<DIV align=left> TALENT研究在评价CCB与ARB联合降压方案的疗效时，精心选择了硝苯地平控释片和替米沙坦这两种药物。替米沙坦是半衰期最长的一种ARB，能提供24小时平稳降压效果，有利于控制晨峰血压和减少血压变异性。作为临床应用最多的一类降压药物，CCB品种很多。TALENT研究选用硝苯地平控释片，是因为诸多临床研究的结果表明，硝苯地平控释片能够最大程度地发挥CCB的治疗优势。</DIV>
<DIV align=left> 硝苯地平控释片-缬沙坦联合降压成本/效益比治疗研究（ADVANCE-Combi）比较了硝苯地平控释片与缬沙坦联用及氨氯地平与缬沙坦联用的降压疗效。治疗16周后，硝苯地平控释片-缬沙坦组患者的收缩压和舒张压达标率分别为69.8%和75.1%，氨氯地平-缬沙坦组的达标率分别为48.5%和50.0%。与氨氯地平组相比，硝苯地平控释片组收缩压达标率增加43.9%，舒张压达标率增加50.2%，整体血压达标率提高76.8%（图3）。</DIV>
<DIV align=left> 国际硝苯地平控释片治疗高血压研究（INSIGHT）中，硝苯地平控释片组患者舒张压2周即达标，收缩压8周达标。4年随访期间，患者的平均收缩压和舒张压水平稳定保持在138和82 mmHg左右，是积极降压治疗能达到早期达标和长期稳定达标之目标的经典范例。</DIV>
<DIV align=left> 在各种长效CCB中，硝苯地平控释片改善动脉内皮功能和抗动脉粥样硬化作用的证据最为全面。例如，评价硝苯地平与西立伐他汀对冠状动脉内皮功能之影响的两项随机双盲研究（ENCORE Ⅰ和ENCORE Ⅱ）一致显示，长期使用硝苯地平控释片能显著改善冠心病患者的冠状动脉内皮功能。在采用定量冠状动脉造影技术比较CCB与ACEI对动脉粥样硬化病变之影响的JMIC-B研究中，对于重度冠状动脉狭窄的患者，研究结果显示，硝苯地平控释片减慢或阻止冠状动脉粥样硬化病变进展的效益显著优于ACEI（P=0.002）。在硝苯地平控释片治疗慢性稳定型心绞痛研究（ACTION）中，与安慰剂组相比，硝苯地平控释片长期治疗显著减少了脑卒中、新发心力衰竭、冠状动脉造影和搭桥手术；对于冠心病合并高血压的患者，硝苯地平控释片显著降低了主要心血管终点事件的发生率。迄今为止，ACTION研究仍然是在慢性冠心病患者中评价长效二氢吡啶类CCB疗效及安全性的唯一真正意义上的大规模随机双盲临床试验，其结果所提供的循证医学证据，直接使我国的最新指南建议将长效CCB作为慢性心绞痛患者的初始治疗药物之一。</DIV>
<DIV> 总之，硝苯地平控释片用于治疗高血压，特别是伴有其他危险因素的高危患者，具有最大化发挥CCB血压控制能力强、抗动脉粥样硬化效果好、能显著降低患者心血管事件等方面的优势。以硝苯地平控释片作为基本降压元素的联合降压治疗方案，是合并高危因素的高血压患者优化选择。TALENT研究结果提示，这种联合治疗方案的临床实际操作相当灵活。硝苯地平控释片可以从一开始就与ARB联合应用，也可先单独使用后再转为与ARB联合应用，或者在先用ARB后再转为两类药物联合应用，3种方案最终都能取得良好且持久的血压控制效果。其中，从一开始就联合应用硝苯地平控释片和ARB的方案能使患者尽早降压达标，可能更值得推荐。</DIV> |
