| <P>最近美国感染性疾病学会发布了一项指南。</P>
<P>结论</P>
<P>MRSA在院外和院内均可引起各种类型的感染，轻至皮肤脓肿，重至严重侵袭性感染。在确定MRSA感染个体的适当治疗方式时，需要考虑具体的临床表现、当地的耐药性和社区中的MRSA流行病学情况。侵袭性MRSA感染病例中约75%表现为菌血症。</P>
<P>万古霉素是MRSA感染的标准肠外治疗药物，但其杀菌作用较慢，对不同组织(尤其是进入骨、肺内层和脑脊液时)的穿透性差异较大，并且耐药菌株不断出现，这些因素均已对疗效造成很大影响。</P>
<P>实施</P>
<P>皮肤脓肿的主要治疗方式为切开引流；在无其他并发因素，如严重或广泛病变、全身疾病征象、迅速进展、免疫受损、高龄、难以对脓肿完全引流和/或单纯引流治疗无效的情况下，追加抗生素治疗的作用尚不明确。门诊化脓性蜂窝织炎患者如无可引流脓肿，应在等待MRSA培养结果期间进行经验性治疗。未进行脓液引流或无脓肿的门诊蜂窝织炎患者，应接受针对b溶血性链球菌感染的经验性治疗。对于有全身毒性征象或对抗链球菌治疗无反应的患者，应考虑MRSA感染。对门诊MRSA皮肤感染患者的经验性抗生素治疗包括克林霉素、甲氧苄啶、磺胺类、四环素和利奈唑胺。尽管利奈唑胺治疗费用显著高于其他药物，但并无临床试验证实其治愈率更高。MRSA皮肤感染不建议使用利福平治疗。并发软组织感染的住院患者应接受外科清创，并在等待培养结果期间进行广谱抗生素治疗，包括针对MRSA的经验性抗生素治疗。</P>
<P>对于成人MRSA菌血症患者，除适当抗生素治疗外，应使用超声心动图检查心内膜，进行临床评估以寻找其他感染病灶，并在首次血培养后2~4天重复培养，评估菌血症的清除情况。对于心内膜炎检查，经食管超声心动图优于经胸超声心动图。对于无并发症菌血症的治疗，建议使用万古霉素或达托霉素至少2周。除了对所有感染化脓病灶清创外，有并发症的菌血症和心内膜炎患者应接受至少4~6周的肠外治疗。在MRSA菌血症或自身瓣膜心内膜炎的治疗中，不建议追加庆大霉素或利福平。人工瓣膜心内膜炎应使用万古霉素、庆大霉素和利福平联合治疗；建议早期行瓣膜置换评估。</P>
<P>对于重症社区获得性肺炎，在等待培养结果期间应给予覆盖MRSA的经验性治疗。达托霉素不可用于肺炎治疗。无论是社区还是医疗机构来源的MRSA肺炎，对于敏感患者，都可使用静脉万古霉素、利奈唑胺(静脉或口服)或克林霉素(静脉或口服)治疗；根据患者反应，抗生素治疗应持续7~21天。</P>
<P>评估骨髓炎的最佳影像学检查方式为钆造影MRI。对于骨和关节感染，感染组织外科清创和引流是治疗的基础。对于骨髓炎，建议同时使用抗生素治疗至少8周，对于自身关节化脓性关节炎，则建议同时使用抗生素治疗3~4周。对于急性人工关节和脊椎植入物感染的特殊治疗，不同于已植入较长时间的患者，但多数情况下均需长期抗生素治疗和清创。</P>
<P>对于中枢神经系统(CNS)MRSA感染，建议使用静脉万古霉素治疗，但也可用利奈唑胺和静脉甲氧苄啶/磺胺替代。对于CNS分流感染，建议阻断分流(仅在脑脊液培养显示为无菌后可恢复)和抗生素治疗。对于脑脓肿、硬膜下积脓、硬膜外脓肿以及海绵窦和硬膜静脉窦化脓性血栓，应尽量进行外科清创。</P>
<P>对于肾功能正常的患者，静脉万古霉素剂量应为15~20 mg/kg实际体重(最大剂量为2g)，每8~12 h给药1次。开始治疗后第4或第5次用药前以及改变剂量时，应监测万古霉素谷浓度。当使用万古霉素治疗严重MRSA感染时，建议将其谷浓度控制在15~20 μg/ml。</P>
<P>应认真评估顽固性葡萄球菌菌血症或万古霉素治疗失败的患者，确定是否有应予引流的感染病灶未被发现。培养出敏感菌株的患者可采用高剂量达托霉素联合利福平、利奈唑胺、甲氧苄啶/磺胺或1种抗葡萄球菌b内酰胺类药物治疗。</P> |
