| <DIV align=left>问： </DIV>
<DIV align=left>SHIFT研究是否在心力衰竭临床研究中具有里程碑意义？ </DIV>
<DIV align=left>答： </DIV>
<DIV align=left>是的。 </DIV>
<DIV align=left>在近几年心力衰竭药物治疗的临床研究大多以中性或阴性结果告终的大背景下，该研究以明确无误的阳性结果而令人倍感振奋。称其具有里程碑意义并不为过，因为它证实了一个重要的观点，即降低心率可以改善心力衰竭的预后，这是第一次在前瞻性、随机对照和双盲的大样本研究中证实了此种关系。这就为今后在心力衰竭，甚至各种心血管病中进一步观察和评估以降低心率为靶标的临床研究奠定了基础。 </DIV>
<DIV align=left>问： </DIV>
<DIV align=left>伊伐布雷定是否是一种治疗心力衰竭有价值和有前景的新药？ </DIV>
<DIV align=left>答： </DIV>
<DIV align=left>是的。 </DIV>
<DIV align=left>SHIFT研究证实该药的应用可以降低慢性心力衰竭终点事件发生率，改善患者的预后。在过去十多年，即自血管紧张素受体拮抗剂（ARB）问世并应用于治疗心力衰竭以来，心力衰竭的药物治疗一直处于平台期，未出现新的药物，能像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB或β受体阻滞剂等那样对心力衰竭具有确切的治疗效果。借助SHIFT研究，伊伐布雷定在心力衰竭领域闪亮登场，其前景被看好。 </DIV>
<DIV align=left>问： </DIV>
<DIV align=left>伊伐布雷定是否可以取代β受体阻滞剂？ </DIV>
<DIV align=left>答： </DIV>
<DIV align=left>不行。 </DIV>
<DIV align=left>按照SHIFT研究的设计，伊伐布雷定是在包括β受体阻滞剂在内的标准心力衰竭治疗基础上加用的，即在标准治疗后心率仍>70次/分的患者中加用该药。目前并无证据表明伊伐布雷定可以单独使用且使心力衰竭患者获益。而且，β受体阻滞剂对心力衰竭的疗效已有大量临床研究证实，既可以降低全因死亡率、改善预后，又可以降低猝死率，尤其后者，在目前尚无其他药物可以取代。β受体阻滞剂是通过阻断交感神经系统，拮抗β1受体并使之“上调”而发挥改善心肌功能的生物学作用。而伊伐布雷定仅仅是一种单纯降低心率的药物，目前未见其具有其他心脏保护作用。 </DIV>
<DIV align=left>还需要指出的是，亚组分析中，那些应用β受体阻滞剂剂量较小未达到目标剂量之半的患者，较之那些剂量较大的患者，疗效显著较差，且心血管死亡率和全因死亡率均未降低，这就提示，伊伐布雷定要在心力衰竭治疗中更好地发挥作用似乎有赖于β受体阻滞剂的基础应用。 </DIV>
<DIV align=left>问： </DIV>
<DIV align=left>SHIFT研究是否会改变慢性收缩性心力衰竭治疗的基本方案？ </DIV>
<DIV align=left>答： </DIV>
<DIV align=left>还不会。 </DIV>
<DIV align=left>慢性心力衰竭的基本方案或标准治疗包括利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂。SHIFT研究中伊伐布雷定是在标准治疗后加用并证实有效的，故临床上该药的应用也应在利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂之后，而且应在ACEI和β受体阻滞剂使用至目标剂量或最大耐受剂量之后，患者心率仍在70次/分以上，才考虑加用。如果患者因有禁忌证而不能使用β受体阻滞剂，且心室率较快，是否可以应用伊伐布雷定？也许可以考虑，但尚不能确定，因为还没有这样的临床研究和证据。 </DIV>
<DIV align=left>问： </DIV>
<DIV align=left>SHIFT研究是否会影响心力衰竭临床治疗的路径？ </DIV>
<DIV align=left>答： </DIV>
<DIV align=left>会的，但只是部分影响。 </DIV>
<DIV align=left>慢性心力衰竭通常的治疗路径为：标准治疗后仍有症状、纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ级患者推荐加用地高辛（DIG研究），无效时再加用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯；NYHAⅢ~Ⅳ级患者则推荐加用螺内酯（RALES、EPHESUS研究）。今年刚公布的EMPHASIS研究结果提示，NYHAⅡ级患者也可考虑直接加用螺内酯或依普利酮。所有应用了螺内酯后仍无效者，可停用螺内酯，改用ARB。当然，欧美一些指南中也推荐ARB可直接用于标准治疗后仍有症状的各种患者。现在，上述路径因SHIFT研究可考虑作适当调整：标准治疗后心率>70次/分的心力衰竭患者可以加用伊伐布雷定。不过，此种改变也留下一个疑问：伊伐布雷定的疗效与其他药物（如地高辛、螺内酯或ARB）相比孰优孰劣？答案目前还不清楚，需要今后的研究来解答。解决这一疑问，对于标准治疗后仍有症状或效果不佳的患者优先考虑加用哪种药物会有帮助。 </DIV>
<DIV align=left>问： </DIV>
<DIV align=left>伊伐布雷定在心力衰竭治疗中的地位如何？ </DIV>
<DIV align=left>答： </DIV>
<DIV align=left>心力衰竭患者如有液体潴留，应首先使用利尿剂（主要为袢利尿剂如呋噻米），待液体潴留消除、患者处于干重状态时，可加用ACEI或β受体阻滞剂，并尽快合用两种药物，逐步达到目标剂量，这是标准治疗流程。此时若患者心率>70次/分，可加用伊伐布雷定，如心率不快，则应使用地高辛、螺内酯或ARB。显然，伊伐布雷定仍是标准治疗后用于进一步治疗的辅助药物之一，不能代替或取代标准治疗中的任何药物（包括β受体阻滞剂）。将该药单独或首先用于心力衰竭患者是没有依据的，也是不可取的。 </DIV>
<DIV align=left>■ 相关链接 </DIV>
<DIV align=left>SHIFT研究 </DIV>
<DIV align=left>欧洲心脏病学会2010年会（ESC 2010）公布了SHIFT研究结果，首次证实，单纯降低心率也对心力衰竭患者有益。 </DIV>
<DIV align=left>静息心率已知与许多心血管疾病的预后呈负相关，并已被认识到在心力衰竭中有独立预后价值。SHIFT研究旨在研究伊伐布雷定是否抑制窦房If电流和在心率>70次/分的患者中是否有益。 </DIV>
<DIV>平均随访23个月的结果显示，伊伐布雷定使心血管死亡或心力衰竭住院数量（研究的主要终点）显著减少18%（P<0.0001）。它还与导致住院或死亡的心力衰竭事件下降26%相关。</DIV>
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