| <DIV align=left> 中华医学会肾脏病学分会2010学术年会于2010年11月3-7日在杭州召开。第二军医大学附属长征医院肾内科梅长林教授在会上以“血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在肾脏病中的应用时机”为题进行学术报告，探讨了在肾病治疗中ARB治疗时机该如何确定的问题，内容精彩、贴近临床，会场座无虚席，场面热烈。现整理成文，与读者分享。 </DIV>
<DIV align=left>在慢性肾脏病（CKD）治疗过程中，ARB是一类重要且有效的药物，多项指南均对此明确肯定。美国肾脏病/透析临床实践指南（K/DOQI）指出，对于糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者，无论是否伴有高血压，均应选择一种ARB或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物治疗，其对患者的肾脏具有额外保护作用, 应常规用于降压联合治疗中。2007版欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压治疗指南指出，ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏均有额外的保护作用, 该类药物可常规用于降压联合治疗中。 </DIV>
<DIV align=left>何时开始使用？ </DIV>
<DIV align=left>RENAAL研究及其他临床试验均证实，对于CKD患者，无论其蛋白尿基线水平如何、肾功能发展至何种程度、血压基线水平如何、基础肾脏疾病为哪一类，氯沙坦均可有效延缓肾病进展，降低发展至终末期肾病（ESRD）的危险。RENAAL研究纳入1513例伴有白蛋白尿的2型糖尿病患者，随机给予氯沙坦或安慰剂+常规治疗，平均随访3.4年。结果显示，与安慰组相比，氯沙坦组使蛋白尿平均下降35%（P<0.001），降低28%肾脏终点事件（P=0.002），这是至今为止唯一可证明ARB显著降低肾脏终点事件的大规模临床研究。对RENAAL研究的亚组分析表明，氯沙坦治疗亚洲人获益更大，自基线到用药36个月，氯沙坦联合常规降压治疗总体减少蛋白尿达到47% （P<0.001，）。 </DIV>
<DIV align=left>除了糖尿病肾病，帕克（Park）等还在IgA肾病患者中证实氯沙坦降低尿蛋白的作用优于氨氯地平，氯沙坦组的尿白蛋白从（2.3±1.5） g/d降至（1.2±1.5） g/d，降幅达54.4%。希姆祖（Shimizu）证实了小剂量氯沙坦可降低血压正常的IgA肾病尿蛋白水平， 吴（Woo）等证实了大剂量氯沙坦（200 mg/d）较小剂量氯沙坦（100 mg/d）和不同剂量依那普利治疗IgA肾病更有效。还有大量临床研究证实，在非糖尿病肾病、肾移植、高血压肾病等患者中应用氯沙坦均可有效降低蛋白尿。 </DIV>
<DIV align=left>综上可知，糖尿病患者出现微量白蛋白尿，非糖尿病肾病患者白蛋白与肌酐比值（ACR）达300 mg/g以上，无论伴或不伴高血压，都应当使用ARB治疗。 </DIV>
<DIV align=left>何时应该暂停？ </DIV>
<DIV align=left>对于初次使用ARB的患者，当其血肌酐上升至＞50%基线值时，应暂时停用药物，检查相关原因；对于长期使用ARB的CKD患者，血肌酐短期内快速上升（＞25%基线值）或即将接受肾脏替代治疗时，亦应暂时停用，观察病情变化。 </DIV>
<DIV align=left>何时重新启用？ </DIV>
<DIV align=left>大量研究结果证实，对于肾病患者，甚至是发展至ESRD的患者，基于ARB可改善患者心脏重构、保护腹透患者残余肾功能、减少腹透患者腹膜纤维化和减少心脑血管事件的作用，在排除用药禁忌证、病情稳定之后应继续应用ARB。 </DIV>
<DIV align=left>LIFE研究显示，给予伴有左室肥大的高血压患者氯沙坦或阿替洛尔治疗，平均随访4.8年，氯沙坦可更有效地逆转血管重构和左室肥厚，显著降低房颤风险，并通过减少糖尿病发病降低突发心血管死亡率。其中LIFE亚组研究还显示，氯沙坦逆转颈动脉内膜中层厚度明显优于阿替洛尔（P<0.05)。因此，与阿替洛尔相比，氯沙坦可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低13%，卒中发生率降低25%。在ESRD患者中，氯沙坦治疗可使患者左室质量指数（LVMI）较接受依那普利及氨氯地平治疗者明显降低（P=0.0257）。除LVMI外，氯沙坦治疗使患者室间隔+左室前壁（IVS+PW）厚度、舒张末期容积指数（EDVI）、下腔静脉弹性指数（CI）和左室射血分数（EF）均有改善。 </DIV>
<DIV align=left>基础研究表明，氯沙坦因其抗动脉粥样硬化作用而降低心血管危险，大量临床试验得出相同结论。在RENAAL研究中，氯沙坦+常规治疗可减少糖尿病肾病患者因心衰住院风险的益处在早期（开始6个月内）就明显表现出来，并在整个研究期间持续，至48个月时，氯沙坦+常规治疗组的住院风险下降32%（P=0.005），当患者发生肾功能不全时，仍可显著减少因心衰所致的首次住院风险。 </DIV>
<DIV align=left>还有研究表明，在接受透析的患者中，ARB治疗也可减少心血管事件，改善血透患者左心室肥厚，保护残余肾功能，降低残余肾功能丧失风险。对于腹膜透析的患者，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂还可减少腹膜纤维化。 </DIV>
<DIV>总之，当CKD患者进入终末期肾病，并接受透析治疗时，应重新启用ARB，以保护残余肾功能，降低心脑血管事件发生率。</DIV>
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