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“甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识”解读

作者：时间：2011-08-29 点击：326 来源：《医师报》

——关注剩留风险，全面管理血脂 大量临床研究证实，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率与致死致残率。然而近年研究显示，血脂异常患者即使经过大剂量他汀强化降胆固醇治疗后仍面临很高的心血管剩留风险，而甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型。 在此背景下，我国相关学术机构组织本领域专家制定并颁布了“甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识”（简称“共识”）。 高TG血症与动脉粥样硬化性心血管病关系密切 根据现有国内外流行病学与临床研究资料，“共识”指出，TG增高与心血管疾病之间可能存在密切关系。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS研究、CMS研究等均提示，高TG血症与冠心病和(或)脑卒中的发生密切相关。另有研究提示，TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，并可能促进白蛋白尿以及糖尿病肾病的发生发展。UKPDS研究结果显示，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的风险独立相关。 在他汀治疗有效降低LDL-C后，TG增高成为心血管病剩留风险的重要组分。TNT研究表明，强化他汀治疗仅能使心血管风险进一步降低22%，即他汀降胆固醇达标并不能消除血脂异常所致的全部心血管风险。而PROVE IT-TIMI 22试验也发现，即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制（<1.8 mmol/L），TG增高（≥2.26 mmol/L）者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的风险仍较TG<2.26mmol/L者增高50%。 2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国≥18岁人群高TG血症患病率为11.9%。此后陆续报道的国内不同地区的流行病学研究资料显示，近年来我国居民中高TG血症的患病率逐渐增高，且呈现出年轻化趋势。因此，“共识”强调在关注他汀降胆固醇治疗的同时，也应充分重视对高TG血症的干预。 降TG治疗关乎心血管获益 “共识”认为，虽然关于TG增高与不良心血管事件之间的因果关系尚有待进一步论证，但现有证据提示，通过药物或非药物措施降低TG水平可能有助于降低TG增高的心血管病及其高危患者的心血管风险水平。有研究发现，对糖尿病患者进行强化生活方式干预可显著降低TG水平，并使患者远期心血管疾病风险降低。而一些临床试验的亚组分析表明，单独应用贝特类药物或与他汀类药物联合治疗可降低高TG和（或）低HDL-C的患者不良心血管事件发生率，并降低糖尿病患者的微血管并发症风险。 重视血TG水平的规范化检测 “共识”指出，TG与总胆固醇（TC）、HDL-C、LDL-C均应作为血脂测定的基本项目。依据2007年“中国成人血脂异常防治指南”的划分标准，空腹（禁食12h）TG在1.70 mmol/L以下为合适水平；1.70～2.25 mmol/L为边缘升高；≥2.26 mmol/L为升高。 为保证检测结果的准确性，“共识”指出，TG的检测需注意以下事宜：（1）至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；（2）测定前24 h内不应进行剧烈体育运动；（3）如血脂检测异常，应在2个月内进行再次或多次重复测定，但至少要相隔1周；（4）检测TG前需至少禁食12 h后采血；（5）除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采血前受试者至少应坐位休息5 min；（6）静脉穿刺过程中止血带绑扎不应超过1 min。 采取综合措施加强高TG血症的治疗 “共识”充分肯定了治疗性生活方式改善（控制饮食、戒烟、限酒、增加运动、控制体重等）在降TG治疗中的基石地位，认为这些措施对于降低TG水平、控制其他危险因素（如高血压、高血糖等）以及改善患者心血管预后具有肯定效果。高TG血症患者的治疗策略主要取决于患者TG升高的程度和心血管整体危险水平。TG轻中度升高（2.26 ~5.64mmol/L）时LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标（LDL-C的目标值+0.78 mmol/L）为次要目标。TG严重升高时（≥5.65 mmol/L）应立即启动降低TG的药物治疗，以预防急性胰腺炎。 经过生活方式干预后TG仍未能满意控制者应考虑药物治疗。目前临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸、ω-3脂肪酸及胆固醇吸收抑制剂等。虽然他汀类药物可以显著降低TC与LDL-C，但其降低TG的作用相对较弱。贝特类、烟酸与ω-3脂肪酸对TG具有显著的降低作用，推荐用于以TG增高为主的血脂异常患者。 “共识”认为，在各类常用调脂药物中，贝特类药物是研究证据较多、疗效可靠的降TG药物。虽然目前尚缺乏针对贝特类药物对高TG血症患者心血管临床终点事件影响的随机对照临床试验，但一些临床试验亚组或事后分析提示，贝特类药物单药或联合他汀治疗可能显著降低TG升高者大血管与微血管事件风险。近年公布的大型临床试验中，FIELD研究对比了非诺贝特或安慰剂对2型糖尿病患者预后的影响。结果显示，两组患者总心血管事件发生率无显著差异，但接受非诺贝特治疗的高TG（≥2.3 mmol/L）亚组患者总心血管事件率降低了27%（P=0.005），且所有非诺贝特组患者的微血管终点事件均显著降低。ACCORD血脂分支试验也表明，与单纯他汀治疗相比，非诺贝特联合他汀显著降低了高TG（≥2.3 mmol/L）伴低HDL-C（≤0.88 mmol/L）亚组患者的主要终点事件发生率。ACCORD眼病研究则证实，非诺贝特治疗可有效预防糖尿病视网膜病变的进展。基于现有证据，共识推荐将贝特类药物作为以降低TG为主要治疗目标时的首选药物。对贝特类药物不良反应的监测与单用他汀相同，主要是定期监测肝功能和血肌酸激酶（CK）以及随访患者的不适症状。共识还对烟酸和ω-3脂肪酸的作用机制与相关研究证据进行了简要叙述。 基于现有研究结论以及国内外相关指南，“共识”建议遵循以下原则对心血管病及其高危人群的高TG血症进行治疗（图）。 <IMG height=586 alt="" src="http://portal.elseviermed.cn/Portals/0/content_image/CMDA-local%20news%20pic/20110727/12-2.jpg" width=450>

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