| <DIV align=center>金华市医院药事管理质控中心</DIV>
<DIV align=center>金华广福医院</DIV>
<DIV align=center>金寿补</DIV>
<DIV> </DIV>
<DIV>在学习和督查运用“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表”（以下简称“督查评分”）过程中，发现“督查评分”存在缺陷，现将完善建议简述如下。</DIV>
<DIV>一、“督查评分”项目（三）检查内容“5”“清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率”。使用“疗程”称谓不当。</DIV>
<DIV>外科手术预防应用抗菌药物，没有也不可能有“疗程”用药的概念，“指导原则”、“38号”文件等，均用“预防用药时间”进行表述。“督查评分”使用“疗程”表述显然是用词不当，至少是用词不严谨，建议予纠正。</DIV>
<DIV>二、按照“督查评分”的得分，难以真实比较医院间的优劣。</DIV>
<DIV>卫生行政部门往往通过督查结果的得分高低，作为评价医院“专项整治”成果的依据。由于“督查评分”的项目、分值及抽取样本量太少等设置存在缺陷，单用得分高低来评价医院间成效的依据不仅不可靠；作为摸底数据为下步“专项整治”指标的确定或细化的依据也缺乏可靠性。</DIV>
<DIV>1、“督查评分”“（二）”有2条实行绝对化打分。</DIV>
<DIV>一是“住院患者抗菌药物使用率”，≤60% 40分；>60% 0分；</DIV>
<DIV>二是“门诊患者抗菌药物使用率”，≤20% 40分；>20% 0分。</DIV>
<DIV>采用这种绝对化打分的方法，要么得满分，要么得0分。使用率60%、50%是40分；使用率61%、80%是0分。显然是无法用督查得分结果来评价、衡量医院间的优劣。如住院患者抗菌药物使用率，我们采用随机抽取100份病历与抽查1个月全部出院病历统计，二者比较存在高达30%以上的误差。</DIV>
<DIV>建议采用：“加、扣分”法进行评分。如将“（二）”三项中住院患者使用率为60%的设40分；门诊患者使用率为20%的设20分，每上升一个百分点扣1分，扣完为止；每下降1个百分点加1分，上不封顶。而住院患者DDD为40时设为40分；每上升或下降“1”，分别加或扣1分。这样，对同类医院通过得分情况就可准确明白无误的分清优劣。</DIV>
<DIV>“关于门诊患者抗菌药物使用率”问题。“专项整治方案”中规定“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”，“督查评分”中检查内容虽定义为“门诊患者抗菌药物使用率”，但评价方法又规定“随机抽取……门诊处方100张”来进行计算。由于各医院门诊药房功能设置情况差异很大，同时处方管理办法又规定每张处方不得超过5种药品，本来医生分解开具处方现象十分普遍，如若以处方比例计算还可能促进分解开方。故以门诊使用抗菌药物人次与门诊就诊总人次的比值计算相对较为合理，更加真实，且完全可用医院信息系统完成统计工作。</DIV>
<DIV>2、清洁手术预防使用抗菌药物评分设置不科学、不合理。</DIV>
<DIV>举例分析：</DIV>
<DIV>检查甲、乙、丙三家医院</DIV>
<DIV>冠脉造影各20例均无预防应用抗菌药物；清洁手术病历各50例结果：</DIV>
<TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 border=1>
<TBODY>
<TR>
<TD width=91 rowSpan=2>
<DIV align=center>医 院</DIV></TD>
<TD width=96 rowSpan=2>
<DIV align=center>预防用药</DIV>
<DIV align=center>病例数</DIV></TD>
<TD width=381 colSpan=4>
<DIV align=center>其 中</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=97>
<DIV align=center>品种选用</DIV>
<DIV align=center>不合理</DIV></TD>
<TD vAlign=top width=95>
<DIV align=center>用药时机</DIV>
<DIV align=center>不合理</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>用药时间</DIV>
<DIV align=center>不合理</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>联合用药</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=91>
<DIV align=center>甲</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=97>
<DIV align=center>4</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>4</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>4</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>/</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=91>
<DIV align=center>乙</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>20</DIV></TD>
<TD width=97>
<DIV align=center>4</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>4</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>4</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>/</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=91>
<DIV align=center>丙</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>2</DIV></TD>
<TD width=97>
<DIV align=center>1</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>1</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>1</DIV></TD>
<TD width=95>
<DIV align=center>1</DIV></TD></TR></TBODY></TABLE>
<DIV>据此结果。可以认定丙医院最好，甲医院优于乙医院，应该是无需置疑的。可是按照现行“督查评分”规定打分，就会让人大跌眼镜，列下表明示。</DIV>
<TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 border=1>
<TBODY>
<TR>
<TD width=139 rowSpan=2>
<DIV align=center>检查内容</DIV></TD>
<TD width=155 colSpan=2>
<DIV align=center>甲医院</DIV></TD>
<TD width=138 colSpan=2>
<DIV align=center>乙医院</DIV></TD>
<TD width=153 colSpan=2>
<DIV align=center>丙医院</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=101>
<DIV align=center>检查结果</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>得分</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>检查结果</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>得分</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>检查结果</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>得分</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>1、预防应用使用率</DIV></TD>
<TD width=101>
<DIV align=center>（10/50）20%</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>30</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>（20/50）40%</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>20</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>（2/50）4.0%</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>30</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>2、冠脉造影使用率</DIV></TD>
<TD width=101>
<DIV align=center>（0/20）0%</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>（0/20）0%</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>（0/20）0%</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>10</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>3、品种选择合理率</DIV></TD>
<TD width=101>
<DIV align=center>（6/10）60%</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>（16/20）80%</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>15</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>（1/2）50%</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>0</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>4、用药时机合理率</DIV></TD>
<TD width=101>
<DIV align=center>（6/10）60%</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>5</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>（16/20）80%</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>（1/2）50%</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>0</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>5、预防用药时间合理率</DIV></TD>
<TD width=101>
<DIV align=center>（6/10）60%</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>5</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>（16/20）80%</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>（1/2）50%</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>0</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>6、联用用药</DIV></TD>
<TD width=101>
<DIV align=center>无</DIV></TD>
<TD width=54>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=90>
<DIV align=center>无</DIV></TD>
<TD width=48>
<DIV align=center>10</DIV></TD>
<TD width=96>
<DIV align=center>1例</DIV></TD>
<TD width=57>
<DIV align=center>0</DIV></TD></TR>
<TR>
<TD width=139>
<DIV>得分合计</DIV></TD>
<TD width=155 colSpan=2>
<DIV align=center>70分</DIV></TD>
<TD width=138 colSpan=2>
<DIV align=center>75分</DIV></TD>
<TD width=153 colSpan=2>
<DIV align=center>40分</DIV></TD></TR></TBODY></TABLE>
<DIV>问题出在哪里？只要仔细分析就可从上述列举中得出结论。</DIV>
<DIV>同样建议采用：“加、扣分”法进行评分，可以解决上例出现的矛盾。</DIV>
<DIV>抽样病例为X例，将使用率为30%时设分值为90分。使用率每上升1个百分点加2分，每下降1个百分点扣5分；在预防应用抗菌药物病历中，凡有品种选择、用药时机、预防用药时间不合理的，每项扣2分；有联合用药每例扣5分；加分上不封顶；扣分扣完为止。</DIV>
<DIV>这一打分法，预防使用率=30%，其他项目均符合要求时得90分；预防使用率=20%，其他项目均符合要求时得100分；预防使用率≥50%，其他项目均符合要求时得0分。</DIV>
<DIV>3、抽样样本量太少，很难反映医院真实情况，很多医院反映，这次检查得分高低要靠运气，例如我们抽查某医院门诊处方100张门诊处方，处方抗菌药物使用率仅为19%，可给20分；后改为检查全天门诊处方，结果为26%，而得“0”分。</DIV>
<DIV>三、利用信息化自动统计控制指标是切实有效的途径。</DIV>
<DIV>由于“督查评分”时，随机抽取的样本量太少（门诊处方仅100张、病历仅50例），且抽取时间宽度大（5-9月）；“督查评分”结果的总得分发生抽样误差甚大，不仅难以真实反映医院“专项整治”的成效，就是作为摸底数据也不可信，更不宜以得分高低为依据进行医院间的比较；而加大抽取样本量，由于督查人力、时间有限，根本不现实。利用医院信息化技术自动统计“专项整治”中的控制指标是最有效、最可靠的途径。</DIV>
<DIV>1、“专项整治”控制指标中至少有“门诊抗菌药物处方比例”、“住院患者抗菌药物使用率”、“住院患者抗菌药物使用强度”、“清洁手术预防使用抗菌药物使用率”、“冠脉造影预防应用抗菌药物”乃至“抗菌药物治疗病例微生物样本送检率”都可以通过计算技术进行统计。其中前五项计算机模块设计相对比较简单，而微生物样本送检率，只要医院规定，手术预防用药医嘱，只准在病历临时医嘱中开具的情况下，微生物样本送检率也是可以通过计算机专用模块进行自动统计的（微生物样本送检病例数除以治疗性使用抗菌药物的病例数再乘100即可得。送检病例数可从微生物室中取得，治疗使用病例数可由计算机自动统计）。</DIV>
<DIV>2、在“专项整治”“督查评分”中，建议将信息化技术自动统计控制指标纳入必查项目，且实行一票否决，不仅能推动医院信息化建设，也必将为“督查评分”带来极大方便，并且可以做到实时监测。</DIV>
<DIV>3、如能实现计算机自动统计“控制指标”数据。督导检查时，除清洁手术预防使用抗菌药物的药物选用、用药时机、预防用药时间及药物联用等需要抽取病历检查外，其余项目只需对计算统计数据的真实性进行抽样审核即可确认。另外也建议督查标准还应作出严格规定，“凡发现计算机数据存在伪造或修改的，实行一票否决”，以最大限度保证医院提供信息的真实性。另外，核查计算机数据提供的真实性的手段可以是多样的和可行的。</DIV>
<DIV>四、关于“抗菌药物品种限定和品种结构、规格科学合理”问题。</DIV>
<DIV>马晓伟副部长指出，对品种实行限定是“专项整治”的切入点、突破口。而品种结构、规格科学合理是临床合理应用抗菌药物的基础。国家目录三次“怀孕”“胎死腹中”；省级目录又迟迟不见出台。之所以如此，把简单的问题复杂化了或是利益的博弈取代规范遴选所致，只好让医院自选。如果医院遴选不规范，品种、规格则不可能“科学合理”，抗菌药物临床合理应用的基础就不复存在，“专项整治”成效或将大打折扣，甚至可能出现不愿意看到的后果，道理也简单，由于临床可选用的品种大大减少了，若临床偏爱某个品种，不合理应用可能会更多。 “督查评分”“（一）、5”中有“品种结构合理”之要求，又有“任何一项不符不给分”（12分）及分级科学合理（5分）的规定。但在“督查评分”时有多少专家有胆量认定医院“品种结构“不合理？而不给分？令人担忧的是这条规定可能成为一纸空文，这是十分危险的。规范遴选抗菌药物品规，真的这么难吗？之所以难，难就难在干扰因素太多，难以规范去遴选。</DIV>
<DIV>规范遴选的路径应是追求循证医学的过程，国际公认的路径是：标准治疗（抗细菌感染）指南→处方集→从处方集整理出经验治疗的首选、次选抗菌药物→从首选、次选抗菌药物中确认品种规格。我国已有国家处方集，按照规范路径遴选并不难。国家目录“胎死腹中”其原因之一就没有从“中国国家处方集”中规范遴选所致。“中国国家处方集”抗细菌感染经验治疗首选、次选抗菌药物整理汇总结果也就是50种左右。建议卫生部下决心出台国家目录，且品种数不宜超过70种，品种太多，是不可取的，道理稍微思考一下就会明白。</DIV>
<DIV>若由省（市）出台目录，也建议按照国家处方集，结合本省（市）细菌感染性疾病谱及细菌耐药情况进行遴选，并分成三级医院版、二级医院版，品种数各不超过规定的10%进行确定为宜。值得指出的是，有些专家提出遴选品种要照顾“临床用药习惯”，这一提法不科学。如“临床用药习惯”是遵循循证医学的，必然 “照顾”到了；如果“临床用药习惯”不符合循证医学的，理应不予照顾，否则“专项整治”就不必开展。</DIV>
<DIV><B>附带说句，明年出台国家基本药物目录，也应当从“中国国家处方集”中遴选才是正路。</B><B></B></DIV> |
