抗栓治疗时出现脑出血：重启还是停用抗血小板药?

                                                                                                         （来源：医脉通神经科）

      众所周知，脑出血和脑小血管病（如脑微出血）的影像特征与脑出血复发风险相关，例如，脑微出血使患者发生脑出血的风险增加6倍；脑叶出血的复发风险是非脑叶出血的5倍；浅表性含铁血黄素沉着使脑出血的发生风险增加4倍。因此，指南建议脑出血的位置和脑小血管病的影像特征可以指导治疗决策。然而，目前对于脑出血和脑微出血患者的抗血小板治疗策略仅基于一项小型单中心队列研究得出的结论。该研究发现脑微出血患者使用阿司匹林使脑叶出血的复发风险增加5倍。故多数医生对该类患者的抗血小板治疗心存顾虑。

      一项随机试验显示，1278例皮层下脑卒中患者，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗与阿司匹林单独治疗预防卒中复发在MRI成像上无差异；另外两项试验显示，31072例急性缺血性卒中患者，阿司匹林预防卒中复发与对照相比在CT成像上无差异。目前尚无随机试验根据

     脑出血或脑血管病的影像特点来研究脑出血后抗血小板治疗的效果。

研究介绍

研究方法

      入组标准：年龄≥18岁；自发性脑出血后存活≥24小时，脑出血后抗栓治疗（抗血小板或抗凝剂）中断。排除标准：外伤后脑出血、缺血性卒中出血转化、非脑实质出血、患者在脑出血后一直在接受抗血栓治疗。

      研究共纳入了537名受试者，被随机分配到抗血小板治疗组（n=268）或非抗血小板治疗组（n=269），其中12例因无脑实质内出血而排除。507例（97%）通过CT诊断，254例（48%）通过MRI诊断。随机分组后治疗组在24小时内开始使用阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷。对照组未给予抗血小板治疗。

      CT成像后，神经放射科医生对脑内血肿、周围脑组织和萎缩的特征进行评分，并依据爱丁堡诊断标准对急性脑叶出血的特征进行分类，以评估潜在的脑淀粉样血管病的可能性。MRI成像后，神经放射科医生还会评估表面铁质沉着症（局灶性或弥漫性）、白质高信号、基底节矿物质沉积、血管周围间隙扩大、脑微出血的数量和位置。

      对他们随访最长达5年，将复发性症状性脑出血作为主要研究终点。

主要研究结果

      抗血小板治疗组中共有12例脑出血复发（4.5%），而在未接受抗血小板治疗组中有23例（8.6%）脑出血复发。507例CT检查患者中，8例CT显示亚急性脑出血被排除。499例患者中305例为非脑叶性出血，194例为脑叶出血，根据爱丁堡诊断标准评估潜在脑淀粉样血管病的概率：6%为（29/499）高概率，33%（165/499）为低概率。CT可见陈旧性血管病变（316例，62%），严重的室周低密度（195例，38%），中至重度脑萎缩（80例，16%）。亚组分析显示：抗血小板治疗对复发性脑出血或缺血性卒中无明显影响，包括脑出血部位、陈旧血管病变、室周低密度、萎缩或潜在脑淀粉样血管病可能（图1）.

       254例MRI检查患者中有108例（43%）有脑叶出血，235例（93%）做了GRE T2*MRI序列以评估脑微出血：其中93例（40%）存在≥2个的微出血，62例（26%）存在≥5个微出血。根据改良的Boston标准，235例中有47例（20%）很可能有脑淀粉样血管病，30例（13%）可能有脑淀粉样血管病。如预期所料，微出血灶的存在和数量与首次复发性脑出血和缺血性卒中相关。亚组分析未发现抗血小板治疗显著增加脑出血复发风险，这些亚组分析包括：脑微出血的存在与否、脑微出血的数量为0-1、2-4、≥5，或脑叶与其他部位。在对MRI其他特征进行亚组分析，没有证据表明抗血小板治疗对复发性脑出血或缺血性卒中具有显著影响（图2）。

研究启示

      据我们所知，RESTART是第一个比较脑出血后重启和避免抗血小板治疗的随机试验，目的是探讨抗血小板治疗的效果是否因脑出血或脑血管疾病的影像学特征而不同。既往观察性研究认为脑微出血的患者使用阿司匹林会使脑叶出血的风险增加5倍，而且影响了临床实践。而我们的研究并没有发现强有力的证据来证明上述观点。此外，亚组分析表明，抗血小板治疗并不能改变浅表性铁质沉着症或脑淀粉样血管病患者的脑出血风险。尽管在观察性研究中，这些影像特征与较高的脑出血复发绝对风险相关。在这些亚组中，抗血小板治疗的效果不存在异质性，抗血小板治疗可能降低脑出血的复发风险（aHR 0.51, 95%CI 0.25-1.03; p = 0.060）。

Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial.Lancet Neurol 2019.Published Online.May 22, 2019.http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30184-X.