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注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的应用现状
作者:湖州质控 时间:2021/05/29 点击:273 来源:浙江省医院药事管理质控中心网

注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的应用现状                                              

                                                                                                                                   (来源:药学与临床研究)

应激性溃疡(stress ulcerSU) 是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变,严重者可并发消化道出血穿孔,使原有疾病程度加重。美国药剂师协会相继于199920042007 年发布了用于指导ICU、外科、内科患者应激性溃疡的预防意见;中华医学会发布并更新的《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识(2015 版)》、《应激性溃疡专家建议(2018 版)》,均阐明了SU 的病因、危险因素、诊断、应对措施等,并从使用指征、药物选择、给药方案、停药指征等方面进行了相应的规定,提出静脉注射质子泵抑制剂使胃内pH 快速升至4 以上以达到预防目的。由此可见,合理使用质子泵抑制剂是预防应激性溃疡成功的关键。

1 应激性溃疡的发病机制

目前应激性溃疡被广泛接受的病理生理机制包括:在各种应激状态发生后①胃肠道黏膜在应激状态下局部发生微循环障碍,导致黏膜缺血,黏膜及上皮防御功能降低;②在发病早期胃酸、胃蛋白酶原等分泌增加,应激状态下的缺血可产生各类炎症介质,胃黏膜损伤因子作用增强;③应激状态出现后神经内分泌失调,下丘脑、室旁核和边缘系统作为应激的整合中枢,促进甲状腺素释放激素、5-羟色胺、儿苯酚胺等中枢介质参与并介导了SU 发生。SU 有着发病率低、死亡率高的特点。术后往往存在检查禁忌,未能及时确诊。最新的临床数据显示,SU 的发生率为1%~8%,但受到原发病和合并症的影响,死亡率可达50%~80%。而接受SU 预防治疗的ICU 患者的出血风险可降低约60%。所以减少SU 的发生重在预防,早期应用抑酸药是预防SU 的有效方法。

2 质子泵抑制剂对SU 的预防性应用

PPI 的预防作用在国内外指南和实证研究中得到印证。在美国药剂师协会的预防意见中, 提出PPIH2RA 等均可作为预防药物。2008 年美国东部创伤协会EAST 指南、2013 年《中国神经外科重症管理专家共识》、2017 年美国Orlando Regional Medical Center 指南都对危险因素及预防使用PPI作出补充。一项对6316 名冠状动脉搭桥患者的回顾性队列研究显示,预防性静脉注射奥美拉唑可降低胃肠道出血的风险。相比于其他抗酸药,PPI 可能具有更强大的预防作用。一项研究将进行心脏手术的210 名患者分别给予胃黏膜保护剂、雷尼替丁、雷贝拉唑,结果表明,在出血性胃炎和活动性溃疡的发生率方面,雷贝拉唑均有明显优势。故PPI 以其能迅速升高pH 且不良反应未明显增加, 被多个指南与共识推荐为预防SU 的首选药物。

3 质子泵抑制剂的作用机制

PPI 为弱碱性苯并咪唑类化合物, 入血后首先迅速转运至胃黏膜壁细胞,最后到达强酸性分泌小管和泡腔处,在酸作用下生成次磺酰胺等活性产物,后与H/K-ATP 酶α 亚基中的半胱氨酸残基上的巯基、形成共价结合的二硫键,使H/K-ATP 酶不可逆性失活, 达到抑制胃酸分泌的效果。自1987 年奥美拉唑问世以来,兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等在剂型开发及适应症方面都取得了发展。注射剂、肠溶片、缓释片等广泛应用于治疗胃幽门螺杆菌感染,消化性溃疡, 胃食管反流病, 预防和治疗NSAIDs 相关性溃疡、应激性溃疡等。由于其抑酸作用强、溃疡治愈率高、耐受性较好,能较快达到胃内pH 目标,临床应用已远超过H2RA 等传统抑酸药。

4 注射用质子泵抑制剂的应用现状

伴随着PPI 广泛的应用,诸多问题也开始出现。《非重症监护病房住院病人的应激性溃疡预防(2007 版)》显示,在非ICU 患者中有71%接受了过度治疗;国际多中心研究表明,高达80%的ICU 患者接受了不恰当的应激性溃疡的预防性治疗,超过50%的非重症患者也接受预防性治疗。国内报道显示,在使用PPI 的住院患者中,超过80%属于预防性用药,其中43.19%属于无指征预防用药。同时,PPI 溶剂选择、用法用量不合理、合并用药等在临床应用中也时有发生。以上预防性应用PPI 的不合理现象广泛存在,在无明显获益的同时还会增加治疗成本。

5 讨论

5.1 目前对于应激性溃疡预防性使用PPI 的研究大多集中在危重症患者中。对非重症患者的预防应用大多只在国内指南或指导原则中提及,但相关指南和共识因临床证据有限而质量不高, 需要进一步采取循证医学方法, 纳入高质量的试验结果,按照标准化流程制定质量更高、针对特定人群的临床预防指南,规范应激性溃疡的预防。

5.2 对于预防指征的危险因素判定缺乏统一标准。对国内外指南进行对比后发现,预防指征中的危险因素的界定仍存在差异,例如,复杂手术类型、长时间手术、既往消化道出血史等,是否作为独立危险因素;对不同疾病及基础状态的患者, 不同医生对患者存在的某些主观判断也会造成影响。

5.3 对医院调研结果发现,考虑到各PPI 自身的药学特性,PPI 种类、剂型、给药方式、疗程、停药时机也存在不合理使用情况。

5.4 合理应用PPI 需要结合基因多态性和药代、药效动力学特点考量。

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